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A segurança do paciente no laboratório clínico

Publicado em 16/04/2018 - 19:04

As melhores práticas atuais para a garantia de resultados seguros e confiáveis

Por Dr. Cláudio Pereira*

 

A preocupação com a segurança do paciente não é de forma alguma fato novo. A milenar escola médica hipocrática já alertava no texto que ficou conhecido como juramento de Hipócrates: “(...) aplicarei os regimes para o bem do doente (...), nunca para causar dano ou mal a alguém (...)” e “(...) para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário (...)”.

 

O termo “iatrogênico” vem do grego iatros (aquele que cura) e significa “causado por um médico”, em geral referindo-se aos efeitos negativos da ação do médico. Esses efeitos potencialmente lesivos da atividade médica foram identificados ainda nos primórdios da prática da Medicina e levaram ao importante princípio primum non nocere: em primeiro lugar, não fazer mal.

 

Apesar de serem recomendações genéricas, as observações acima demonstram que a ética da profissão médica foi forjada considerando a segurança do paciente como objetivo inquestionável e primordial. Não surpreende, portanto, que o assunto mereça atenção especial.

 

Certamente a prática médica se tornou mais complexa nos últimos séculos e com ela também a relação médico-paciente e os desafios da segurança do paciente. Novos atores surgiram nesse cenário, diluindo a personificação do médico de família como guardião do bem estar do paciente: os colegas especialistas, os hospitais, os serviços de Medicina Diagnóstica, organizações de assistência à saúde, incluindo as governamentais, entre outros.

 

Nesse ambiente de múltiplos atores, em 1999, o Comitê de Qualidade na Saúde do Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos publicou um documento alarmante sobre os riscos do paciente ao utilizar unidades hospitalares americanas: estima-se que entre 44 mil e 98 mil pacientes morrem por ano como consequência de erros médicos que poderiam ter sido prevenidos.

 

Esse enorme número de ocorrências foi chamado de “epidemia de erros médicos” e diversos fatores foram citados como responsáveis por tão grave problema (figura 1). Destacou-se também a “natureza fragmentada e descentralizada do sistema de saúde”, em que múltiplos provedores de serviço interagem com o paciente, sendo que nenhum deles tem acesso à informação completa.

A segurança do paciente no laboratório clínico

 

Reforçando a necessidade de uma abordagem sistêmica e não punitiva, uma das principais conclusões do relatório é que a maioria das ocorrências não resulta de erros individuais ou de algum grupo particular e são causados por “sistemas, processos e condições falhas que levam os profissionais a cometer erros ou a não conseguir preveni-los”.

 

Como observamos na figura 1, vários dos tipos de erro apresentados passam pelas atividades relacionadas ao diagnóstico, seja esse o diagnóstico clínico ou aquele realizado por procedimentos e testes complementares. Para abordarmos os riscos à segurança do paciente encontrados na atividade laboratorial, precisamos apresentar o que pode ser chamado de ciclo do teste laboratorial (figura 2).

A segurança do paciente no laboratório clínico

O ciclo se inicia com o médico quando da decisão de realizar o teste, passa pela prescrição do exame e envio da requisição ao laboratório, pela obtenção do espécime, pela análise do material coletado, pela emissão e apresentação do laudo ao médico, pela interpretação dos resultados e termina com a conduta clínica resultante dos achados laboratoriais e clínicos.

 

Analisando o ciclo à luz da segurança do paciente, podemos encontrar riscos em todas as suas etapas, que são divididas em três fases: pré-analítica (da decisão de solicitar o teste até a obtenção do espécime), analítica (quando os processos de análise são realizados e um resultado é obtido) e pós-analítica (da geração do laudo até a conduta clínica do médico).

 

Com a evolução tecnológica da Medicina Laboratorial na última década, considera-se que a fase analítica está cada vez mais segura e menos sujeita a erros. Praticamente todos os espécimes apresentam rastreabilidade ao longo do processo analítico. Os instrumentos analíticos apresentam grande precisão, acurácia e reprodutibilidade e, os métodos, elevada sensibilidade e especificidade. Os sistemas de informação auxiliam no gerenciamento dos processos técnicos e contribuem com alertas em caso de possíveis erros.

 

Os principais problemas são encontrados nas fases inicial e final do ciclo. Interessante considerar que tais fases estão visceralmente conectadas ao médico assistente, que solicita o exame e o recebe, interpreta e conclui seu diagnóstico e conduta clínica. Sem oferecer maiores argumentos, parece bastante intuitivo que a integração do laboratório e do médico assistente pode contribuir bastante para a redução dessas ocorrências.

 

Na fase pré-analítica, as principais questões são: erro na solicitação do teste apropriado, preparo inadequado do paciente quando da obtenção do espécime clínico, falha na identificação do paciente, erro na escolha do tubo ou recipiente de coleta e o preenchimento inadequado desse recipiente no momento da coleta.

 

Na fase pós-analítica encontramos erros na transcrição dos resultados, falhas nas informações que constam no laudo, como unidades de medida e valores de referência, a não comunicação imediata de valores de pânico e a interpretação equivocada dos achados laboratoriais pelo médico assistente, resultado da falta de clareza ou conteúdo das informações.

 

De nada adiantaria divulgar dados alarmantes sobre os erros cometidos no cuidado à saúde dos pacientes se medidas efetivas de melhoria não pudessem ser realizadas. Diversas recomendações e ações foram prescritas ao longo dos últimos anos com o objetivo de reduzir o impacto nos pacientes. Padrões elevados de performance com foco na segurança do paciente foram desenvolvidos por intermédio de grupos de profissionais ou por organizações externas. Essas normas e requisitos de qualidade são usualmente de adesão voluntária e podem ser avaliados com o objetivo de encontrar conformidade e atestar boas práticas.

 

Na área dos laboratórios clínicos, podemos destacar os sistemas de acreditação da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (PALC), do Organismo Nacional de Acreditação (ONA) e do Colégio Americano de Patologistas (CAP). Nos três casos, listas de verificação e normas que buscam garantir a segurança do paciente são implantadas e auditorias ou inspeções são periodicamente realizadas. O laboratório que adere precisa desenvolver um sistema que garanta que as ocorrências sejam devidamente identificadas, documentadas, investigadas e analisadas, sendo que esse ciclo deve contribuir para a melhoria na assistência médica aos demais pacientes.

 

Alguns exemplos de boas práticas que são requeridas pelos órgãos de acreditação podem ser encontrados na figura 3. Todas as etapas do processo contam com padrões objetivos e verificáveis, com foco final na segurança do paciente. A adesão voluntária a esses sistemas de avaliação da performance deve ser considerada como compromisso da alta administração dos laboratórios em melhorar suas práticas, a qualidade de seus resultados e a segurança do paciente.

A segurança do paciente no laboratório clínico

 

Além da adesão às normas, requisitos e listas de verificação estabelecidas por organismos externos, o laboratório pode apresentar outras atividades e diferenciais que são reconhecidos como importantes para a segurança do paciente, como estes abaixo que está implantado na DASA:

 

1) Um programa extenso de capacitação dos profissionais, que pode passar pela Certificação na Função, para todo o grupo de flebotomistas, fundamentais na segurança da fase pré-analítica.

 

2) Solução pré-analítica de gerenciamento do espécime clínico no laboratório, permitindo que os exames corretos sejam feitos utilizando tubos primários sem a realização de alíquotas. A utilização de equipamentos como os Sorters e Esteiras tornam muito segura a movimentação do tubo de coleta dentro do laboratório, evitando erros.

 

3) Desenvolvimento de um sistema de informática laboratorial que permita um gerenciamento inteligente das informações e resultados do cliente – correlação dos resultados obtidos com dados da identificação do paciente (sexo e idade, entre outros), análise da variação dos resultados históricos e atuais do paciente (Delta-Check), desenvolvimento de algoritmos diagnósticos que permitem que exames adicionais sejam acrescentados na dependência dos resultados iniciais (testes reflexos confirmatórios ou complementares) e flexibilidade no laudo a depender dos dados de identificação do cliente, resultados obtidos nas análises e algoritmo utilizado para o diagnóstico.

 

4) Presença do médico especialista supervisionando todas as atividades do laboratório, atuando nas unidades de atendimento nas coletas mais críticas ou dando informações relevantes, acompanhando todo o processo analítico dentro do laboratório e sendo responsável pela validação dos laudos e contato com os médicos assistentes na fase pós-analítica. Cabe destacar que a DASA possui cerca de 80 médicos Patologistas Clínicos, Hematologistas, Infectologistas e Endocrinologistas, entre outras especialidades que dão o suporte em todas as fases do ciclo de realização do exame laboratorial, inclusive dentro de unidades hospitalares.

 

Apesar de todas as medidas que podem ser tomadas para mitigar os riscos à segurança do paciente, precisamos estar alertas e desenhar um sistema de qualidade que permita a identificação rápida das ocorrências e sua comunicação imediata, reduzindo o impacto à saúde dos pacientes. Apesar de toda a tecnologia que precisa estar envolvida, a participação das pessoas é fundamental no processo de garantia da qualidade e segurança. Os profissionais de saúde precisam estar sempre vigilantes e ter responsabilidade sobre suas ações, exercendo assim a sua plena vocação de zelar pelo bem estar e saúde de cada paciente.

 

 

REFERÊNCIAS

 

1. To Err is Human: Building a Safer Health System – Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors – Committee on Quality of Health Care in America – INSTITUTE OF MEDICINE – NATIONAL ACADEMY PRESS – Washington, D.C. The full text of this report is available at http://www.nap.edu/books/0309068371/html/

2. Norma PALC Versão 2010 – Sociedade Brasileira de Patologia Clínica – acessada através do site http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320101013112151.pdf

3. Clínical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean? Frank H. Wians, Jr. LabMedicine February 2009 – Volume 40 Number 2.

 

 

* Dr. Cláudio Pereira

Médico Patologista Clínico. Mestrado em Ciências Biológicas (Microbiologia) pela UFRJ. MBA em Gestão em Saúde pelo Coppead – UFRJ.